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COME MISURARE LA SALUTE: BURDEN OF DISEASE, DALY E ALTRI INDICATORI

PERCHÉ ABBIAMO BISOGNO DI UNA MISURA DELLA SALUTE

di Fabio Porru

I responsabili delle politiche sanitarie prendono decisioni estremamente difficili. Devono ottimizzare risorse limitatissime, massimizzandone l’impatto in termini di salute della popolazione. Per poter fare questo servono dei riferimenti, degli indicatori, in grado di guidarli nella scelta delle strategie da applicare. Ecco come sono entrati in gioco il Burden of Disease e il DALY.

Il Global Burden of Disease (GBD) è il più grande studio epidemiologico osservazionale al mondo.

Il concetto di burden of disease, letteralmente “fardello della malattia”, è uno dei più importanti e interessanti nell’ambito di Sanità Pubblica ed Economia Sanitaria. Esprime l’impatto di una malattia come la depressione, di una condizione medica come l’infortunio, o di un fattore di rischio come il fumo sulla salute della popolazione. Consente confronti in termini di salute sia (1) in popolazioni diverse nello stesso momento, che (2) nella stessa popolazione in due momenti differenti.

Questo è assolutamente necessario per poter identificare le priorità sanitarie, pianificare e monitorare le strategie di promozione della salute. In passato le informazioni riguardo mortalità e salute erano molto frammentate ed incapaci di mostrare un quadro d’insieme della situazione. Due bisogni erano evidenti: il primo era quello di integrare i dati delle diverse popolazioni, il secondo quello di avere un indicatore capace di integrare mortalità, disabilità e qualità di vita.

Nel 1990, la Banca Mondiale, a cui si è successivamente unita anche la Fondazione Bill and Melinda Gates, ha commissionato il primo Global Burden of Disease. Il progetto ha coinvolto ricercatori dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO), della Harvard School of Public Health e dell’Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME).

L’IMPATTO DI UNA MALATTIA È DATO DA MORTE PRECOCE E DISABILITÀ: IL DALY

Per poter capire l’importanza del GBD, è necessario introdurre il concetto di DALY. Questo rappresenta il primo tentativo di includere una misura di disabilità e qualità di vita alla tradizionale misura della frequenza di una malattia.

Il DALY (Disability-Adjusted Lost Years) è una misura dell’impatto complessivo di una malattia che tiene in considerazione sia disabilità che morte precoce.

Una data patologia può, infatti, portare una perdita di salute con due modalità: può causare (1) uno stato di malattia più o meno protratto, e più o meno invalidante, oppure (2) un decesso precoce. Queste due diverse modalità sono espresse separatamente tramite due diversi indicatori, rispettivamente YLD e YLL.

Il DALY è l’indicatore che li combina: DALY = YLL + YLD.

(Su Biochronicles avevamo già parlato di DALY e del concetto di costo in termini di anni di vita persi nell’articolo sugli OGM “Golden rice approvato da Papa Francesco” di Lavinia Boccia)

YLL – YEARS OF LIFE LOST DUE TO EARLY MORTALITY

L’YLL (Year of Life Lost) rappresenta un anno di vita perso a causa di morte precoce. È usato per misurare l’impatto di una patologia o di una condizione medica in termini di mortalità.

La somma di tutti gli anni di vita persi corrisponde, per una specifica malattia, alla somma dei prodotti tra il numero di persone decedute precocemente ad ogni età di decesso e l’aspettativa di vita all’età in cui è avvenuto il decesso.

Se un uomo muore a 60 anni per un infarto, gli anni di vita persi a causa dell’infarto saranno 20, dati dalla differenza tra 80 (aspettativa di vita) e 60 (età del decesso). Sommando tutti gli anni di vita persi da tutte le persone decedute per quella causa, si ottiene il numero totale di anni di vita nella popolazione persi per mortalità precoce legata ad una specifica causa.

Gli anni di vita persi dipendono dai seguenti fenomeni

  • Età del decesso: tanto più è giovane il deceduto, tanto maggiore è il numero di anni di vita persi. Prendendo in considerazione due malattie, a parità di numero di decessi, avrà un YLL più alto quella che colpisce gli individui più giovani.
  • Genere: la donna ha una aspettativa di vita più alta e dunque, a parità d’età al momento del decesso, una maggiore aspettativa di vita. Conseguentemente se un uomo e una donna muoiono alla stessa età, la donna ha perso più anni di vita.
  • Mortalità: tanto maggiore è il numero dei decessi nella popolazione dovuti alla causa presa in considerazione, tanto maggiore sarà il numero di anni di vita persi. A parità di tutte le altre variabili, la patologia con valori più alti in termini di YLL è quella che causa un maggior numero di decessi nella popolazione.

Il peso di una patologia che causa il decesso in età pediatrica può avere, anche se non particolarmente frequente, un YLL più alto di una patologia ben più frequente che colpisce la popolazione anziana. Basti pensare che il decesso di un bambino di 2 anni comporta 80 anni di vita persi. Il decesso di dieci anziani a 75 anni ne comporta 50.

La formula per il calcolo YLL è, per una data causa, età e sesso, la seguente:

 

YLL = N x L

Con:

N = numero di decessi all’età presa in considerazione

L = aspettativa di vita residua al momento del decesso (anni)

 

A fine articolo trovi un approfondimento con un esempio per il calcolo.

 

YLD – YEAR LOST DUE TO DISABILITY

L’YLD (Year Lost due to Disability) è usato per misurare l’impatto di una patologia o di una qualunque condizione in termini di disabilità.

È una unità di misura più complessa rispetto al YLL per un motivo: il grado di disabilità.

La disabilità è una condizione estremamente eterogenea, ad esempio: l’impatto della cecità è diverso da quella di una paraplegia. Il diverso impatto nella vita dell’individuo è espresso dall’indice di disabilità. Questo riflette la severità della disabilità su una scala da 0 a 1, dove 0 indica uno stato di perfetta salute e 1 uno indica la morte. Tanto più l’indice si avvicina al valore 1, tanto maggiore è il grado di disabilità.

Tutti gli indici di disabilità usati dall’Organizzazione Mondiale della Sanità sono reperibili qui. Ecco alcuni esempi:

  • Depressione unipolare

Lieve: 0.140

Moderata: 0.350

Grave: 0.760

  • Degenerazione maculare

Bassa visione: 0.170

Cecità: 0.600

  • Perdita d’udito nell’adulto

Lieve: 0.000

Moderata, trattata: 0.040

Moderata, non trattata: 0.120

Grave o profonda, trattata: 0.120

Grave o profonda, non trattata: 0.333

  • Tumori in qualunque sede

Metastasi: 0.750

Stadio terminale: 0.810

Nel soggetto, l’impatto della patologia è tanto maggiore quanto maggiore sono l’indice di disabilità e la durata della disabilità. È chiaro che una condizione di moderata disabilità che insorge in giovane età e continua fino al decesso in età avanzata potrebbe portare una perdita di YLD maggiore ad una condizione caratterizzata da un indice di disabilità maggiore, ma di durata molto inferiore.

L’impatto nella popolazione dipende inoltre dalla frequenza della condizione presa in considerazione.

Per calcolare gli anni di salute persi per disabilità si moltiplica l’incidenza per la durata media della patologia e per l’indice di disabilità.

YLD = I x DW x L

Con:

I = Incidenza (nuovi casi/numero di abitanti)

DW = Indice di disabilità

L = Durata media della malattia fino a remissione o decesso (anni)

 

A fine articolo trovi un altro approfondimento con un esempio per il calcolo.

Un’altra variabile che talvolta viene presa in considerazione e che complica ulteriormente il calcolo degli YLD è l’età in cui la disabilità si manifesta: una disabilità in età giovanile è considerata più grave di una disabilità in età avanzata.

 

DALY

Il DALY (Disability-Adjusted Life Year) può essere definito come un anno in condizione di buona salute perso. Rappresenta l’unità di misura del burden of disease, indicando l’impatto della condizione presa in considerazione sulla salute della popolazione. Si può pensare ai DALY come alla distanza tra l’attuale stato di salute e una condizione di salute ideale in cui l’intera popolazione vive in assenza della condizione presa in considerazione.

Ci sono quattro importanti aspetti fondamentali.

  • Ogni perdita di salute in ogni sua forma va presa in considerazione. Questo è particolarmente importante dopo la seconda transizione epidemiologica: nel corso delle ultime decadi abbiamo osservato un cambio nel pattern delle malattie nei paesi Occidentali, con uno spostamento dalle malattie acute (patologie infettive) alle malattie croniche (es. malattie degenerative, cancro). Mentre le patologie acute erano causa di morte prematura, quelle croniche si associano frequentemente ad una condizione di disabilità, con una lunga storia fatta di conseguenze non fatali legate a tale condizione.
  • La strutturazione del DALY ha radice in importanti scelte legate al concetto di Giustizia Sociale: coloro che hanno definito l’indicatore hanno preso in considerazione solo due caratteristiche individuali, genere ed età, escludendo reddito, etnia, religione, attività lavorativa, etc. Genere ed età sono gli unici parametri individuali necessari per i calcoli, e dunque da prendere in considerazione. Anche se all’appartenenza a diversi gruppi sociali corrisponde in realtà una differente aspettativa di vita, questa differenza non è tenuta in considerazione essendo obiettivo comune quello di raggiungere una pari aspettativa di vita per tutti.
  • Condizioni simili devono essere considerate come tali, indipendentemente da dove e quando accadono. Il modo in cui si considera la disabilità e la morte precoce di un individuo non deve correlare con le condizioni di salute del posto dove vive.
  • L’unità di misura del GBD è il tempo. Questo consente di combinare il periodo trascorso con disabilità al tempo perso per mortalità precoce in un unico indicatore di salute persa.

 

Nonostante il DALY sia riuscito a rispondere alle suddette necessità che hanno portato alla sua creazione, sono stati mossi diversi criticismi nei suoi confronti. I due principali punti contrari a questo indicatore sono:

  • Arbitrarietà dell’indice di disabilità.
  • Utilizzo della stessa aspettativa di vita in tutti gli individui, che per quanto lodevole sul piano etico e ideale può creare delle distorsioni, essendo questa diversa nelle diverse aree geografiche (paesi in via di sviluppo VS Occidente) e nei diversi gruppi sociali.

DALLA TEORIA ALLA PRATICA – COSA SAPPIAMO GRAZIE AL GBD?

Negli ultimi 25 anni (1990-2015) abbiamo osservato un cambiamento globale nella popolazione mondiale caratterizzato da:

  • riduzione della mortalità per malattie infettive, soprattutto per bambini e donne in età fertile;
  • aumento dell’aspettativa di vita media;
  • aumento dell’importanza delle malattie croniche.

In particolare, dall’analisi del GBD 2015, sappiamo che:

  • la riduzione in mortalità infantile è stata maggiore rispetto alle aspettative;
  • la mortalità materna è ancora critica in 24 paesi (>400 morti/1000) nonostante la riduzione registrata;
  • il peso delle malattie trasmettibili si è abbassata drasticamente grazie al miglior controllo di malaria e HIV/AIDS;
  • le condizioni igienico-sanitarie (es. qualità dell’aria negli interni, malnutrizione infantile) sono migliorate con una conseguente riduzione stabile della diarrea.
COSA POSSIAMO FARE IN FUTURO PER L’UMANITÀ GRAZIE AL GBD

Grazie all’utilizzo dei DALY abbiamo la possibilità di visualizzare il burden di diversi gruppi di malattie (es. malattie psichiatriche, tumori), di specifiche patologie (depressione, tumore del polmone) o di particolari fattori di rischio (es. fumo di sigaretta, uso di alcol) nel mondo, nelle varie regioni, nei vari paesi, in uno specifico momento o in un particolare periodo.

Identificare le maggiori minacce alla salute sia in termini di fattori di rischio che di malattie è necessario per poter stilare una lista di priorità. Monitorare nel tempo ci consente poi di valutare l’efficacia delle strategie adottate (es. divieto di fumo negli spazi pubblici) e di individuare precocemente le sfide presenti e future (es. patologie psichiatriche) da fronteggiare.

COME È CAMBIATA LA SITUAZIONE IN 26 ANNI NEL MONDO

I primi tre grafici (nel mondo, Europa Occidentale, Nord Africa e Medio Oriente) ci offrono una visione d’insieme delle principali voci del burden of disease nel 2016. Mentre la dimensione ci dice l’impatto (maggiore la dimensione, maggiore è l’impatto), il colore ci informa sul trend (blu= stabile, rosso = in riduzione, verde = in aumento) nel periodo 1990-2016.

I seguenti due grafici mostrano la classifica delle principali voci di burden of disease nelle diverse regioni nel 1990 e nel 2016. Il numero indica la posizione in classifica. Il colore aiuta graficamente ad osservare le variazioni geografiche, con le sfumature di rosso ad indicare le prime posizioni e le tonalità di blu ad indicare le altre.

Nei seguenti grafici è possibile osservare invece i trend registrati nel periodo 1990-2016 nel mondo, in Europa Occidentale e in Nord Africa e Medio Oriente. Mentre nell’Europa Occidentale la situazione sembra abbastanza stabile, con una riduzione importante per l’ictus (“ischemic stroke” e “hemorrhagic stroke”) e un aumento per la malattia di Alzheimer e delle altre malattie correlate all’età quali la perdita di udito, in Nord Africa e Medio Oriente il quadro nel 2016 appare molto differente da quello del 1990.

È possibile osservare infatti, con ritardo rispetto ai Paesi Occidentali, la transizione epidemiologica con aumento delle malattie croniche e riduzione di quelle acute. Il diabete in Europa occupava il 10° posto già nel 1990, passando al 9° nel 2016. Nel 1990 il diabete occupava in Nord Africa e Medio Oriente una posizione più bassa (16°) rispetto all’Europa (10°).

Mentre nel 2016 la situazione risulta sostanzialmente invariata in Europa Occidentale, dove occupa la 9° posizione, in Nord Africa e Medio Oriente ha scalato ben 12 posizione, raggiungendo il 4° posto. Osserviamo come conflitti bellici e terrorismo occupano la seconda posizione con un incremento del 750.89% nel periodo preso in considerazione. In Africa Sub-Sahariana si osserva una riduzione drastica del morbillo.

ANALIZZIAMO ORA I FATTORI DI RISCHIO INVECE DELLE MALATTIE

Gli ultimi grafici offrono una diversa possibile utilizzazione dei DALY, con visualizzazione dei fattori di rischio invece che delle singole patologie. Ancora una volta l’Europa Occidentale mostra un quadro abbastanza stabile rispetto alle altre aree, mentre in Nord Africa e Medio Oriente osserviamo un aumento di rischi legati alla condotta come fumo di tabacco e fattori metabolici (ipertensione arteriosa sistolica, elevate glicemia a digiuno, elevato indice di massa corporea, colesterolemia totale, disfunzione renale).

Per questi ultimi, in particolare nei 26 anni presi in considerazione osserviamo un’importante ascesa a livello globale. La condizione è pressoché immutata in Europa Occidentale dove già nel 1990 i fattori di rischio metabolici occupavano 4 delle prime 6 posizioni, mentre in Nord Africa e Medio Oriente son passati dall’occupare 5 delle prime 13 posizioni a 5 delle prime 8, occupando l’intero podio. In questi Paesi, a vedere perdere il proprio peso son stati invece i fattori di rischio ambientali (condizioni non igieniche, mancato accesso ad acqua corrente, fonti d’acqua non sicure, etc.). In particolare, l’accesso ad acqua corrente e le condizioni non igieniche sono passate rispettivamente da 6° e 8° posto a 19° e 23°.

APPROFONDIMENTO #1: CALCOLARE GLI ANNI DI VITA PERSI

Per calcolare gli anni di vita persi per la causa che si sta investigando si moltiplica il numero di individui di un determinato genere deceduti ad una data età per l’aspettativa di vita residua a quell’età. Si fa un calcolo separato per età e genere perché col cambiare di questi cambia l’aspettativa di vita residua, essendo a parità d’età quella delle donne maggiore.

 YLL = N x L

Con:

N = numero di decessi all’età presa in considerazione

L = aspettativa di vita residua al momento del decesso (anni)

Esempio.

Nella nostra popolazione di riferimento 7 persone sono morte per tumore al polmone. 5 sono uomini di 45 anni, e 2 sono donne di 55 anni.

 Aspettativa di vita residua all’età del decesso (uomini) = Aspettativa di vita alla nascita (80) – Anni vissuti (45) = 35

Aspettativa di vita residua all’età del decesso (donne) = Aspettativa di vita alla nascita (82.5) – Anni vissuti (55) = 27.5

YLLuomini= 5 x 35 = 175

YLLdonne= 2 x 27.5 = 55

YLL = YLLuomini + YLLdonne = 175 + 55 = 230

Nella nostra popolazione di riferimento abbiamo perso 230 anni di vita a causa del tumore al polmone.

Nell’esempio abbiamo considerato solo un’età di decesso per genere. Nella popolazione generale bisogna poi sommare tutti i valori YLL ottenuti per ogni età per gli uomini e per le donne.

 

APPROFONDIMENTO #2: CALCOLARE GLI ANNI DI SALUTE PERSI PER DISABILITÀ

Per calcolare gli anni di salute persi per disabilità si moltiplica l’incidenza per la durata media della patologia per l’indice di disabilità.

YLD = I x DW x L

Con:

I = Incidenza (nuovi casi/numero di abitanti)

DW = Indice di disabilità

L = Durata media della malattia fino a remissione o decesso (anni)

Esempio.

Tre individui ricevono diagnosi di depressione moderata. La durata degli episodi è rispettivamente di 3, 7 e 11 anni. L’indice di disabilità è 0.350.

YLD = 3 x 0.350 x 21 = 22.05

Son stati persi 22.05 anni a causa della depressione moderata nella popolazione in considerazione.

BIBLIOGRAFIA

 

A cura di Fabio Porru. Revisionato da Edoardo Vanetti.

 

 

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